病院見学申し込みフォーム（医師および医師志望者用）

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電話、ｅメール又は下記フォームにてお申し込みください。
お申し込み後は、日程調整し電話又はｅメールでご連絡いたします。

* の項目は必須入力です。

以下の項目に内容を入力し送信してください。

* 氏名		例：仙台四郎
* フリガナ		例：センダイシロウ
* 性別	男性女性	どちらかをご選択ください。
* 郵便番号	〒 -	例：984-8501
* 住所		例：仙台市若林区清水小路3番地の1
* 電話番号(携帯)	- -	例：090-1111-1111
* メールアドレス		例：abc@test.com(半角英数)
* メールアドレス(確認用)		上と同じ内容を入力
* 所属大学・病院		例：仙台市立大学医学部
* 学年・研修年次	年	例：5年
* 見学希望診療科		例：内科
* 見学希望日	第一希望：～第二希望：～第三希望：～	1日のみの見学の場合例：2012/01/25 ～ 2012/01/25 2日間以上の見学の場合例：2012/01/25 ～ 2012/01/27 ※できるだけ第三希望日まで入力してください。
その他連絡事項		その他連絡事項等があれば入力してください。