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医師臨床研修

病院見学申し込みフォーム

電話、eメール又は下記フォームにてお申し込みください。
お申し込み後は、日程調整し電話又はeメールでご連絡いたします。

* の項目は必須入力です。

以下の項目に内容を入力し送信してください。

* 氏名 例:仙台 四郎
* フリガナ 例:センダイ シロウ
* 性別  男性     女性 どちらかをご選択ください。
* 郵便番号 例:984-8501
「-」を含めて入力してください。
* 住所 例:仙台市若林区清水小路3番地の1
* 電話番号(携帯) 例:090-1111-1111
「-」を含めて入力してください。
* メールアドレス 例:abc@test.com(半角英数)
* メールアドレス(確認用) 上と同じ内容を入力
* 所属大学・病院 例:仙台市立大学医学部
* 学年・研修年次 例:5年
* 見学希望診療科 例:内科
* 見学希望日 第一希望: ~ 
第二希望: ~ 
第三希望: ~ 
1日のみの見学の場合
例:2012/01/25 ~ 2012/01/25

2日間以上の見学の場合
例:2012/01/25 ~ 2012/01/27

※できるだけ第三希望日まで入力してください。
  その他連絡事項 その他連絡事項等があれば入力してください。

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