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病院見学申し込みフォーム(医師および医師志望者用)

電話、eメール又は下記フォームにてお申し込みください。
お申し込み後は、日程調整し電話又はeメールでご連絡いたします。

* の項目は必須入力です。

以下の項目に内容を入力し送信してください。

* 氏名 例:仙台 四郎
* フリガナ 例:センダイ シロウ
* 性別 どちらかをご選択ください。
* 郵便番号 - 例:984-8501
* 住所 例:仙台市太白区あすと長町1丁目1番1号
* 電話番号(携帯) - - 例:090-1111-1111
* メールアドレス 例:abc@test.com(半角英数)
* メールアドレス(確認用) 上と同じ内容を入力
* 所属大学・病院 例:仙台市立大学医学部
* 学年・研修年次 例:5年
* 見学希望診療科 例:内科
* 見学希望日 第一希望:  ~ 
第二希望:  ~ 
第三希望:  ~ 
1日のみの見学の場合
例:2024/04/25 ~ 2024/04/25
2日間以上の見学の場合
例:2024/04/25 ~ 2024/04/27※できるだけ第三希望日まで入力してください。
  その他連絡事項 その他連絡事項等があれば入力してください。