仙台市立病院院内感染対策指針
（平成19年6月25日病院事業管理者決裁）
1.目的
この指針は、仙台市立病院における院内感染の予防及び集団感染事例発生時の適切な対応など感染対策の基本方針を定め、適切かつ安全で質の高い医療の提供に資することを目的とする。
2.院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためにその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療の安全対策上及び患者サービスの質を保つうえで重要である。このため院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。
3.院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項
(1) 院内感染防止を推進するために、本指針に基づき以下の組織を設置する。
① 院内感染防止対策委員会
院内感染防止対策を含む感染症対策に関する問題を審議するため、院内感染防止対策委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
委員会は、院長を委員長とし、院内の各部門を代表する職員により構成するものであり、月1回開催するものとする。また、緊急時など必要に応じて随時開催する。
② 感染対策室
感染対策を円滑に運営するために、病院長直属の感染対策室を設置する。感染対策室は、院内感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うものとする。
③ インフェクションコントロールチーム
インフェクションコントロールチーム（以下「ICT」という。）は、診療部門、看護部門、医療技術部門及び事務部門等における病院長が選任したメンバーにより構成し、定期的にラウンド及びミーティングを開催する。
④ 抗菌薬適正使用支援チーム
抗菌薬適正使用支援チーム（以下「AST」という。）は、感染症内科医師、薬剤師、臨床検査技師、感染管理認定看護師等における病院長が選任したメンバーにより構成し、感染症治療における抗菌薬の使用に関し、最大限の治療効果を導くと同時に、有害事象（副作用や耐性菌の出現）をできるだけ最小限にとどめ、いち早く感染症治療が完了
（治療の最適化）できるように支援する。
⑤ リンクナース
各病棟及び外来にリンクナースを置き、感染対策室及びICTの活動を補佐する。
(2) 感染対策組織図は別紙（図1）のとおりとする。
(3) 委員会、感染対策室、ICT、AST及びリンクナースに関し必要な事項は、管理者が別に定める。
4.職員研修に関する基本方針
（1）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ること及び感染対策に関する意識
と技術の向上を図ることを目的に職員研修を実施する。
（2）職員研修は、年2回全職員を対象に実施するほか、必要に応じて新規採用者や委託業者に対しても実施するものとする。
（3）研究会，講習会などの施設外研修については、院内に広報し参加を推進するものとする。
（4）研修の開催結果又は外部研修の参加実績については、記録し、保存するものとする。
（5）「ICTニュース」を月1回程度発行し、職員に周知する。
5.院内感染の発生状況の報告に関する基本方
（1）MRSA等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週1回作成し、委員会に報告する。
（2）ICTは、サーベイランスを積極的に実施し、感染対策の改善に活用する。
（3）ICTニュースにより、感染対策、感染症発生状況、サーベイランスの結果及び抗菌薬使用量等について、職員に周知する。
6.院内感染発生時の対応に関する基本方針
（1）特定の感染症の多発、同一の感染症状を呈する患者の多発又は希少な感染症の発生が認められた場合には、
別紙（図2）「院内感染発生時の対応フローチャート」に従い対応する。
（2）委員会は、詳細の把握に努め、発生の原因の究明及び改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図
る。
7.指針の閲覧に関する基本方針
感染対策の理解と協力を得るため、病院ホームページに掲載し、閲覧の推進に努める。
8.その他院内感染対策の推進に必要な基本方針
（1）職員に院内感染対策を周知するため、「医療関連感染対策マニュアル」を作成し、配布する。
（2）「医療関連感染対策マニュアル」は定期的に見直し・改訂を行う。
（3）職員は「医療関連感染対策マニュアル」に基づいて感染対策を実施するものとする。
附 則
この指針は、平成19年6月25日から施行する。
附 則
この改正は、平成24年2月21日から施行する。
この改正は、平成27年4月1日から施行する。
この改正は、平成29年10月27日から施行する。
この改正は、平成30年4月1日から施行する。
この改正は、令和4年11月9日から施行する。
