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各種窓口のご案内

診断書などをお申し込みの方へ

受付窓口

  •  診断書・入院証明書等のお申込みは、本館1階3番【診断書等受付】窓口にて受け付けています。
  •  受付時間は、平日の午前8時30分~午後5時までとなります。
  •  郵送によるお申し込みや、できあがりました診断書の郵送も承っています。医事課 診断書担当あてにお申し込みください。

お申し込み方法


 

  •   受付窓口備え付けの“診断書等申込書”にて、係員へお申し込みください。当院所定の“診断書等申込書”がお手元にない場合は、任意の様式でも差し支えありません。詳細につきましては診断書担当窓口にお問い合わせください。
  •  複数の診療科を受診している場合や、入院中に診療科が変わられた場合は、原則として各診療科ごとの発行となります。提出先指定の用紙がある場合は、診療科分の枚数をご用意ください。
  •  お申し込みは、原則として患者さん本人または同居のご家族の方からとなります。その他の方がお申し込みされる場合は、患者さんの委任状【PDF116KB】または同意書が必要となります。
     
    委任状または同意書は任意の様式で差し支えありませんが、『誰に・何の証明書の交付申請に関する権限を委任』、『誰に・何の証明書を提出するのに同意』という記載が必要です。
  •  入院証明書を必要とされる患者さんは、 退院日がお決まりになってからお申し込みください。
  •  障害年金の診断書“特定の時期の病状”の証明が必要な場合は、あらかじめ提出先に『何年何月何日~何年何月何日の現症の証明が必要か』をご確認のうえお申し込みください。
     なお、提出先が指定した期間内に当院の受診がなかった場合は診断書の発行ができないこともありますので、ご了承ください。
  •  診断書は、お渡しできるまでに2週間程度を見込んでいますが、診断書の内容等によっては2週間以上かかる場合もございます。あらかじめご了承願います。
  •  主な診断書の料金は、下記のとおりとなります。その他の診断書等の料金については、受付窓口にてご確認ください。
●入院証明書 1通 5,400円
●通院証明書
●一般診断書(当院様式のもの) 1通 1,620円
●自賠責診断書 1通 5,400円
●自賠責明細書 1通 3,240円(証明期間が12月以内)
●年金裁定請求用診断書 1通 7,560円
●年金障害状態確認届用診断書 1通 5,400円
●死亡診断書(生命保険金等の請求に係るもの) 1通 7,560円
●出生・分娩に関する証明書(注) 1通 1,620円

                                                  ※すべて税込の料金です。
                                                  (注)出生・分娩に関する証明書については、病棟で発行しています。
 

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